Assurance complémentaire: ce qui vaut la peine et les pièges
L'assurance de base couvre tous les traitements médicalement nécessaires. Une complémentaire paie davantage de confort et des prestations hors du catalogue légal. Voici où sont les vraies lacunes, ce qui compte à la souscription et comment résilier sans risquer de trou dans la couverture.
- Facultatives: les complémentaires relèvent de la loi sur le contrat d'assurance (LCA), pas de la LAMal.
- L'assureur choisit aussi: il peut poser des questions de santé, émettre des réserves ou vous refuser.
- La base reste la base: elle couvre tous les traitements médicalement nécessaires en division commune.
- Les vraies lacunes: chambre et choix du médecin à l'hôpital, soins dentaires, lunettes des adultes, thérapeutes non médecins.
- Séparables: base et complémentaire peuvent être chez deux assureurs différents.
Ce que l'assurance de base couvre déjà
Avant de souscrire une complémentaire, regardez ce que la LAMal paie déjà. C'est souvent plus qu'on ne le pense.
| Prestation | Assurance de base | Ce qui demande une complémentaire |
|---|---|---|
| Hôpital | Division commune d'un hôpital figurant sur la liste | Chambre à deux lits ou individuelle, libre choix du médecin, hôpitaux d'autres cantons sans supplément |
| Dents | Seulement pour une maladie grave du système de mastication ou la suite d'une maladie grave | Contrôles, hygiène dentaire, plombages, orthodontie |
| Lunettes et lentilles | Enfants jusqu'à 18 ans: 180 CHF par an. Adultes: seulement pour certaines maladies | Lunettes des adultes |
| Médecines complémentaires | Acupuncture, médecine anthroposophique, homéopathie classique, phytothérapie et pharmacothérapie chinoise, pratiquées par un médecin formé | Traitements chez des thérapeutes non médecins |
| Urgence à l'étranger | Jusqu'au double du coût en Suisse. Dans l'UE et l'AELE, comme un assuré local, avec la carte d'assurance | Frais au-delà, rapatriement, traitements planifiés à l'étranger |
Hôpital: commune, semi-privée, privée
En division commune, vous êtes en chambre à plusieurs lits et soigné par les médecins de l'hôpital. Vous pouvez choisir tout hôpital de la liste de votre canton. Si vous choisissez un hôpital de la liste d'un autre canton, l'assureur et le canton paient au plus le tarif de votre canton de résidence; la différence est pour vous, sauf raison médicale (LAMal art. 41).
- Division commune toute la Suisse: la complémentaire hospitalière la moins chère. Elle prend en charge cette différence de tarif.
- Semi-privée: chambre à deux lits et libre choix du médecin à l'hôpital.
- Privée: chambre individuelle et libre choix du médecin.
Pour comparer, regardez surtout trois points: les hôpitaux couverts (certains produits se limitent à une liste d'établissements conventionnés), une éventuelle participation aux coûts propre au produit, et l'évolution de la prime avec l'âge.
Assurance dentaire
En Suisse, les soins dentaires courants sont à votre charge. Une assurance dentaire rembourse en général un pourcentage des frais, jusqu'à un plafond annuel. Le calcul est simple: prime annuelle contre frais attendus. Avec des contrôles réguliers et sans problème particulier, on paie souvent plus de primes qu'on ne reçoit.
Pour les enfants, mieux vaut y penser tôt: l'orthodontie coûte cher, et beaucoup d'assureurs demandent un bilan dentaire avant de signer. Un traitement déjà prévu ou commencé est en général exclu, et beaucoup de produits ont un délai d'attente avant de payer.
Souscrire: questions de santé et réserves
À la souscription, vous remplissez un questionnaire de santé. Répondez-y de façon complète et exacte: si vous taisez une maladie, l'assureur peut résilier le contrat et refuser de payer les suites de cette maladie (LCA art. 6).
L'assureur peut exclure une maladie existante par une réserve, souvent sans limite de durée. Il peut aussi refuser sans motiver. D'où la règle: souscrire tant que vous êtes en bonne santé, et ne résilier une complémentaire qu'après l'accord sans réserve du nouvel assureur.
Résilier l'ancienne complémentaire avant l'accord de la nouvelle, c'est risquer de rester sans couverture, ou avec de nouvelles réserves. Ce risque n'existe pas pour l'assurance de base: chaque caisse doit vous accepter.
Résilier et changer
La durée et le délai de résiliation figurent dans les conditions générales d'assurance (CGA). Pour les contrats conclus depuis 2022, vous pouvez résilier tout contrat au plus tard pour la fin de la troisième année, avec trois mois de préavis (LCA art. 35a). L'assureur, lui, ne peut pas résilier une complémentaire maladie de façon ordinaire, même si vous tombez malade. En cas de hausse de prime, la plupart des CGA prévoient un droit de résiliation.
Si vous changez d'assurance de base, vous pouvez garder la complémentaire chez l'ancien assureur. Il n'existe de comparateur officiel que pour l'assurance de base: pour les complémentaires, comparez les offres vous-même, CGA à côté.
Les frontaliers assurés en Suisse pour la base peuvent aussi souscrire une complémentaire suisse. Elle est surtout utile si vous vous faites soigner en Suisse. Le fonctionnement de l'assurance de base est expliqué dans le guide LAMal.
Questions fréquentes
L'assurance complémentaire est-elle obligatoire en Suisse?
Non. Seule l'assurance de base LAMal est obligatoire. Les complémentaires sont facultatives et relèvent de la loi sur le contrat d'assurance (LCA).
Un assureur peut-il me refuser une complémentaire?
Oui. Contrairement à l'assurance de base, l'assureur peut poser des questions de santé, exclure une maladie existante par une réserve ou vous refuser sans motiver. Ne résiliez donc une complémentaire qu'après l'accord sans réserve du nouvel assureur.
L'assurance de base paie-t-elle les lunettes?
Pour les enfants jusqu'à 18 ans, elle paie 180 CHF par an pour des lunettes ou des lentilles prescrites par un médecin. Pour les adultes, seulement en cas de certaines maladies, par exemple après une opération de l'œil. Sinon, il faut une complémentaire.
Base et complémentaire doivent-elles être chez le même assureur?
Non. Vous pouvez changer d'assurance de base et garder la complémentaire chez l'ancien assureur, ou l'inverse.
Peut-on résilier une complémentaire quand la prime augmente?
En général oui: la plupart des conditions générales prévoient un droit de résiliation en cas de hausse de prime. Pour les contrats conclus depuis 2022, vous pouvez aussi résilier au plus tard pour la fin de la troisième année, avec trois mois de préavis.